di Anne Kingston (Maclean’s)
Se esistesse un gioco che ci invita a bere ogni volta che il termine insufficienza venosa cronica cerebrospinale, o CCSVI, è apparso nel 2013 in un titolo quale “smascherata” o “campane a morto”, tutti noi saremmo stati ubriachi ben prima di Capodanno. Sono prevalsi gli studi che hanno contestato la teoria secondo la quale esiste un legame tra CCSVI e SM, proposta dallo specialista vascolare italiano Paolo Zamboni. “Lo sblocco delle vene nella SM” è stata nominata dalla CBC come una delle prime 6 notizie del 2013. Uno studio clinico di Albany (New York), programmato per includere 86 residenti nel Saskatchewan, è stato fermato a settembre a causa della mancanza di adesioni. La CCSVI è stata dichiarata un “fiasco”, invocata anche come ammonimento.
Ma uno sguardo retrospettivo alla CCSVI nel 2013 rivela un quadro più complesso – nel quale gli studi positivi sono stati oscurati da quelli negativi, i dati clinici sono stati sfilati per adattarsi al giudizio prevalente, ed alla retorica non supportata dai fatti. C’era allegria che gli studi hanno dimostrato che la CCSVI non è la causa della SM, né il trattamento della CCSVI una sua “cura” (una pretesa che Zamboni non ha mai avuto), e di evidente disprezzo per il fatto che il trattamento potrebbe offrire qualche sollievo per quelli con ostruzioni venose extracraniche che hanno sintomi neurodegenerativi. Persa nella confusione era la ricerca emergente sul ruolo del flusso sanguigno, sulla perfusione, e su come i difetti luminali all’interno delle vene potrebbero ostacolare il flusso e contribuire alle malattie neurodegenerative.
Il primo colpo all’ipotesi della CCSVI è apparso a marzo con i risultati del primo studio randomizzato di trattamento della CCSVI, PREMiSe, presso l’Università di Buffalo. Il principale ricercatore Robert Zivadinov è stato uno dei primi neurologi della SM a collaborare con Zamboni, la sua ricerca precedente ha rivelato un’associazione tra CCSVI e SM, anche se non nella misura in cui è stata trovata da Zamboni. I risultati sono stati trasmessi in un video diffuso alla vigilia del meeting del 2013 dell’American Academy of Neurology, dove i risultati sono stati presentati con un poster; hanno detto che il trattamento della CCSVI era “sicuro”, ma non migliora i risultati dei pazienti e, in alcuni casi, li fa peggiorare. Gran parte della copertura mediatica dello studio su 19 persone, che non è stato pubblicato, non è riuscita a notare che non ha incontrato il suo endpoint dichiarato di migliorare il flusso venoso, dimostrando le sue discutibili conclusioni. La prima parte dello studioPREMiSe, che ha ripristinato il flusso sanguigno nei soggetti, è stata pubblicata, ma non ha ricevuto copertura mediatica, forse perché le sue conclusioni erano più difficili da analizzare: Si è riscontrato che il fluido cerebrospinale si muoveva più velocemente attraverso il cervello, un miglioramento che è continuato un anno dopo il trattamento.
La ricerca che ha ricevuto “inchiostro” è stato uno studio finanziato dalla MS Society nel mese di aprile che ha misurato il flusso sanguigno negli adolescenti con SM rispetto a ragazzi “normali” con l’ecografia e la risonanza magnetica. Un comunicato stampa della MS Society ha parlato di “minimi segni di CCSVI nei bambini con SM”. Joan Beal, un difensore della CCSVI di alto profilo da quando suo marito Jeff ha ottenuto miglioramenti duraturi dopo il trattamento per la CCSVI nel 2009, ha fatto scricchiolare i dati; ha scoperto che gli adolescenti con SM avevano il 27 per cento in meno di flusso sanguigno nelle loro vene giugulari interne di sinistra rispetto ai “normali”. Eppure la constatazione che i bambini con SM hanno il flusso sanguigno venoso notevolmente ridotto non è stata rilevata dai ricercatori stessi.
L’anno del serio “sgonfiarsi” della CCSVI è iniziato nel mese di agosto, quando è uscito uno studio della McMaster University che non ha trovato alcuna prova di CCSVI in 99 adulti con SM rispetto a 100 controlli sani con un comunicato stampa che affermava che la CCSVI è stata “smascherata”. (Nello stesso giorno è stata pubblicata una ricerca italiana sulla sicurezza ed efficacia dell’angioplastica per il trattamento di CCSVI ma non ha ricevuto praticamente alcuna menzione dai media: hanno trovato blocchi nel 98 per cento dei 1.200 soggetti).
Nel mese di ottobre, i ricercatori hanno pubblicato uno studio italiano annunciato nel meeting 2012 del Comitato Europeo per il Trattamento e la Ricerca nella Sclerosi Multipla (ECTRIMS). Lo studio ha trovato la CCSVI solo in circa il tre per cento dei pazienti con SM e solo leggermente meno nei controlli sani o nei pazienti con altre malattie neurologiche. A ruota è arrivata la ricerca dell’Università del British Columbia pubblicata su The Lancet che ha trovato “restringimenti” venosi nel 74 per cento delle persone con SM. Ma ha anche trovato restringimenti simili nel 66 per cento dei fratelli non malati delle persone con SM e nel 70 per cento dei controlli sani. Quindi, in altre parole, le vene definite come “ristrette” sono di fatto la norma. Lo studio ha utilizzato la venografia con catetere, che i ricercatori hanno definito come il “gold standard”. Ma come Zivadinov ha sottolineato in un’intervista del 2012, non c’è ancora un “gold standard” nella diagnosi della CCSVI: ” È un dato di fatto, stiamo stabilendo degli standard, e la venografia con catetere [non è un] gold standard per una serie di motivi”, ha detto riferendosi a questo studio. Come le ricerche stanno sempre più dimostrando, è quello che c’è all’interno della vena intraluminale in termini di blocchi, valvole e flusso sanguigno che conta.
Nel riferire dello studio dell’UBC, i redattori non si sono presi nemmeno la briga di tirare fuori il Thesaurus: “La teoria venosa sulla SM di Zamboni smascherata da uno studio”, scrive uno: “Studio sfata la CCSVI: restringimenti nelle vene del collo trovati in persone con e senza SM” scrive un’altro. Molti titoli hanno scritto, erroneamente, che gli studi ecografici screditano il trattamento della CCSVI: “Trattamento controverso non può aiutare i pazienti con SM” e “Studio canadese getta ulteriori dubbi sul trattamento di liberazione per la SM”. La CBC ha continuato annunciando le sue prime 6 storie sulla salute nel 2013: “Una serie di studi nel 2013 hanno sfatato il credo dell’italiano Paolo Zamboni che riaprendo le vene del collo ostruite o ristrette si potrebbe alleviare i sintomi della sclerosi multipla.”
Ma se i sintomi della SM vengano alleviati o meno dal trattamento della CCSVI non è stato stabilito, al di là di rapporti aneddotici. Questi rapporti suggeriscono che tra uno e due terzi dei pazienti avvertono un certo beneficio, che può essere duraturo o meno. Le ricerche negli Stati Uniti e in Europa condotte nel 2013 hanno concluso che il trattamento della CCSVI era sicuro, e ha portato a miglioramenti fisici e psicologici che vanno da lievi a significativi. Zamboni ha uno studio clinico in corso in Italia. In Canada, è stato avviato uno studio di trattamento di quattro centri con 100 partecipanti, i risultati sono attesi per la fine del 2015. Altre ricerche sono a buon punto.
Eppure, non è sorprendente che prevalga la mentalità “La CCSVI-è- stata-smascherata”, al punto che la CCSVI è ora invocata come esempio di come contrastare i nuovi trattamenti alternativi. A novembre, per esempio, una storia sul Mail and Globe ha aperto il dibattito sul fatto se i bambini con epilessia possano trarre vantaggio dall’utilizzo della marijuana medica. Il bioeticista di Toronto Kerry Bowman ha utilizzato la CCSVI come un ammonimento: “Ma siamo stati su questa strada con altre cose, come [la terapia di liberazione] per la sclerosi multipla “, ha scritto Bowman. “Avevamo la gente che giurava che questa ha cambiato la loro vita e poi non ha retto agli studi clinici randomizzati”.
Ho inviato una email a Bowman per chiedere a quali studi randomizzati di trattamento clinico si riferisse, dal momento che non ne è stato pubblicato nessuno. “Penso che quello che ho detto probabilmente è che essi non hanno confermato benefici”, ha risposto. “Sono stati riferiti studi clinici in esecuzione, ma ora nessuno è disposto a discuterne”. Ho risposto chiedendo se fosse stato citato erroneamente. La sua risposta: “La terapia di liberazione non ha retto agli studi clinici…”
La frase riecheggia in un editoriale di ottobre sul Multiple Sclerosis Journal, “Addio a tutto questo: una breve storia della CCSVI” del neurologo di Montreal Michael Raminksy e del radiologo Karel terBrugge di Toronto. (Raminsky è un ex membro del consiglio medico consultivo della MS Society; terrBrugge al momento invece ne fa parte). Il pezzo è caustico nel liquidare la CCSVI, citando gli studi che rifiutano collegamenti CCSVI-SM (riferisce del fallimentare studio clinicoPREMiSe come “un eccezionale, ma piccola, prova”). Suggerisce che l’interesse ad indagare sulla CCSVI è irrazionale (“si potrebbe sostenere che tali studi non sarebbero stati necessari in una società razionale, ma sono stati, purtroppo, assolutamente necessari nella società iper-connessa in cui viviamo”) e ha dichiarato la ricerca sulla CCSVI un “fiasco”, chiedendosi: ” Cosa si può fare per prevenire che tali fallimenti si verifichino in futuro?”.
La resistenza alla CCSVI tra i neurologi ha raggiunto un tale crescendo che ora si svolge nei tribunali, come abbiamo appreso a novembre, quando la Corte Distrettuale dell’Ontario ha dato la luce verde per una querela per diffamazione presentata a Barrie, Ontario. dal chirurgo vascolare Sandy McDonald contro il neurologo di Ottawa Mark Freedman. McDonald è stato il primo chirurgo vascolare canadese ad indagare sulla CCSVI, si recò a Ferrara in Italia per studiare l’ecografia e il trattamento della CCSVI. Ha condotto un piccolo studio di trattamento su sei pazienti prima che fosse fermato; gran parte hanno avuto benefici, come trasmesso su W5 nell’aprile 2010. La sua clinica di Barrie continua a fare ecografie per la CCSVI.
La querela di McDonald sostiene che Freedman ha agito con “totale indifferenza per la verità”, come parte di una “continua campagna per imbarazzare e vessare i sostenitori della CCSVI”. Sostiene che Freedman, ex consulente medico nazionale della MS Society of Canada, ha diffamato McDonald per email con il Ministro della Salute dell’Ontario Deb Matthews, copiata al Collegio dei Medici Chirurghi dell’Ontario. Freedman ha affermato McDonald ha “attirato” i pazienti nella sua clinica radiologica, e ha defraudato il sistema di fatturazione dell’OHIP sotto un’altra diagnosi. Ha anche esortato il Ministero di indagare e fermare la clinica di McDonald perché stava effettuando esami diagnostici per la CCSVI che “beffano” il sistema. Il Collegio ha rilevato che McDonald ha fatturato direttamente ai pazienti, non all’OHIP – e non ha fatto nulla di improprio. In sua difesa, Freedman ha detto che era preoccupato che i pazienti si sottoponessero a “una procedura rischiosa”, che non aveva alcun beneficio medico provato. Non è stata annunciata alcuna data per il processo davanti alla giuria.
La distorsione scientifica è sempre motivo di preoccupazione, come chiarisce Daniel Sarewitz nel suo saggio del 2012 “Fate attenzione alla parzialità strisciante. ” Certamente è stato evidente fin dall’inizio nelle resistenze alla CCSVI – dalla palese esclusione di esperti vascolari dal tavolo di “esperti” sulla CCSVI convocato dal Canadian Institute of Health Research (CIHR), alla più insidiosa derisione di Zamboni mostrando una macchina per il ghiaccio con il suo nome in un presunto video educativo sulla CCSVI finanziato dal CIHR.
Eppure il collegamento vascolare alla SM risale a secoli fa, come confermato da un meta-studio del 2013 che ha esaminato 132 pubblicazioni scritte tra il 1839 e il 2012, che conclude: “Mentre la controversia sulla malattia venosa nella SM è nuova, l’osservazione di placche della SM perivenulari e le teorie venose sulla patogenesi della SM sono vecchie come la storia della ricerca sulla SM”. Quello che sbagliano, però, è che la polemica sulla malattia venosa nella SM non è “nuova”. Un affascinante studio del 1988, “Costruzionismo sociale e sociologia medica: uno studio della teoria vascolare della sclerosi multipla”, da far leggere a chiunque sia interessato alla politica medica, ripercorre le resistenze all’interno della neurologia per l’ipotesi vascolare della SM decenni prima che Zamboni coniasse la CCSVI. Il suo focus è sulla “disuguaglianza dei poteri sulla produzione e valutazione delle conoscenze sulla SM” . Tradotto: i neurologi determinano quale ricerca sia valida, tanto che le ricerche al di fuori della teoria autoimmune della SM, ancora non dimostrata, sono state respinte mentre è stata abbracciata la scienza meno rigorosa per sostenere il paradigma corrente prevalente.
Ma quest’anno ha offerto spiragli di cambiamento visto che i neuroscienziati hanno riconosciuto l’importanza del flusso sanguigno nella SM. La ricerca presentata in una conferenza di dicembre a San Diego , “La coagulazione sanguigna delle proteine può offrire una diagnosi precoce della sclerosi multipla”, ha rivelato che la fibrina e l’ipercoagulazione sono associate con la SM ed altre malattie neurodegenerative, il focus del lavoro di Zamboni. Al 70° Congresso Mondiale dell’Unione Internazionale di Flebologia a Boston in questo autunno, un evento non proprio brulicante di media, Zamboni ha espresso la speranza che questa controversia tra le comunità vascolare e neurologica possa essere risolta da una “valutazione multi-modale” della CCSVI. Dopo l’anno che abbiamo visto, ci sembra ottimista. Ma senza ottimismo non c’è progresso.
If there were a drinking game that called for taking a shot whenever the term chronic cerebrospinal venous insufficiency—or CCSVI—appeared in 2013 in a headline alongside “debunked” or “death knell,” we all would have been plastered well before New Year’s Eve. Studies discounting thetheory that a link exists between CCSVI and MS proposed by Italian vascular specialist Paolo Zamboni prevailed; “MS vein unblocking” was named by the CBC as one of the “top 6 news stories of 2013.” A clinical trial in Albany, NY, scheduled to include 86 Saskatchewan residents, was shut down in September due to lack of enrolment. CCSVI was declared a “fiasco,” even invoked as cautionary tale.
But a rear-view look at CCSVI in 2013 reveals a more complex picture—one in which positive studies were eclipsed by negative, clinical data was spun to fit prevailing wisdom, and rhetoric uttered unsupported by fact. There was glee that studies showed CCSVI is not the cause of MS, nor CCSVI treatment its “cure” (a claim Zamboni himself never made), and apparent disregard for the fact the treatment could offer some relief for those with extracranial venous blockages who exhibit neurodegenerative symptoms. Lost in the shuffle was emerging research on the role of blood flow, perfusion, and how luminal defects within the vein might impede flow and contribute to neurodegenerative conditions.
The first body blow to the CCSVI hypothesis appeared in March with the results from the first randomized CCSVI treatment trial, PREMiSe, at the University of Buffalo. Lead researcher Robert Zivadinov was one of the first MS neurologists to team up with Zamboni; his previous research revealed association between CCSVI and MS, though not to the extent Zamboni found it. Results were broadcast in a video released on the eve of the 2013 American Academy of Neurology meeting, where the findings were presented as a poster; CCSVI treatment was “safe,” they said, but it did not improve patient outcomes—and, in some cases, made them worse. Most media coverage of the 19-person study, which has not been published, failed to note that it didn’t meet its stated endpoint to improve venous flow, proving its conclusions moot. The first part of the PREMiSe trial, which did restore blood flow in subjects, was published—but didn’t receive press coverage, perhaps because its conclusions were more difficult to parse: It found that cerebral spinal fluid was moving faster through the brain, an improvement that continued a year past treatment.
Research that did receive ink was an MS Society-funded study in April that measured blood flow in teenagers with MS versus “normal” teens using ultrasound and MRI. A MS Society press release declared “minimal signs of CCSVI in children with MS.” Joan Beal, a high-profile CCSVI advocate since her husband, Jeff, experienced lasting improvements after CCSVI treatment in 2009, crunched the data; she found that teenagers with MS had 27 per cent less blood flow out their left internal jugular veins compared to “normals.” Yet the finding that children with MS have significantly reduced venous blood flow wasn’t noted by researchers themselves.
The year’s serious “debunking” of CCSVI began in August, when a McMaster University study that found no evidence of CCSVI in 99 adults with MS compared with 100 healthy controls was issued with a press release declaring CCSVI had been “debunked.” (The same day research out of Italy investigating the safety and efficacy of angioplasty to treat CCSVI was published but received virtually no media mention: it found blockages in 98 per cent of 1,200 subjects.)
In October, researchers published an Italian study announced at a meeting of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) in 2012. The study found CCSVI in only about three per cent of MS patients and in only slightly fewer healthy controls or patients with other neurological conditions. On its heels came University of British Columbia research published in The Lancet that found venous “narrowing” in 74 per cent of people with MS. But it also found similar narrowings in 66 per cent of unaffected siblings of people with MS and 70 per cent of healthy controls. So in other words, veins defined as “narrowed” are in fact the norm. The study used catheter venography, which the researchers billed as the “gold standard.” But as Zivadinov pointed out in a 2012 interview, there’s no “gold standard” yet in diagnosing CCSVI: “As a matter of fact, we are establishing standards, and catheter venography is [not a] gold standard for a number of reasons,” he said, referring to this study. As research is increasingly showing, it’s what’s within the vein intraluminally in terms of blockage, valves and blood flow that counts.
In reporting the UBC study, news editors didn’t even bother to get the Thesaurus out: “Zamboni MS vein theory debunked by study,” read one:” “Study debunks CCSVI: Narrowed neck veins found in people with and without MS” read another. Many headlines proclaimed, incorrectly, that the scanning studies discredited CCSVI treatment: “Controversial Treatment May Not Help MS Patients” and “Canadian study casts further doubt on liberation treatment for MS.” The CBC continued the thread announcing its top 6 health stories of 2013: “A series of studies in 2013 debunked Italian Paolo Zamboni’s belief that clearing blocked or narrowed neck veins could relieve symptoms of multiple sclerosis.”
But whether or not MS symptoms are relieved by CCSVI treatment has not been established beyond anecdotal reports. These reports suggest between one- and two-thirds of patients experience some benefit, which may or may not endure. Research in the U.S. (here, here and here) and Europe (here and here) conducted in 2013 concluded CCSVI treatment was safe, and resulted in physical and psychological improvements ranging from mild to significant. Zamboni has a clinical trial underway in Italy. In Canada, a four-centre treatment trial with 100 participants has commenced; results are expected in late 2015. Other research is apace.
Still, it’s not surprising the “CCSVI-has-been-debunked” mindset prevails—to the point that CCSVI is now invoked as an example of how new alternative treatments don’t pan out. In November, for example, a Globe and Mailstory outlined the debate over whether children with epilepsy could benefit from using medical marijuana. Toronto bioethicist Kerry Bowman used CCSVI as a cautionary tale: “But we’ve been down this road with other things, like [liberation therapy] for multiple sclerosis,” Bowman said. “You had people swearing that this has changed their lives and then it really did not hold up to randomized clinical trials.”
I emailed Bowman to ask which randomized clinical treatment trials he was referencing, since none have been published. “I think what I likely said is that they have not confirmed benefit,” he answered. “There are reportedly clinical trials running now but no one willing to discuss.” I responded by asking if he’d been misquoted. His response: “liberation therapy didn’t hold up to clinical trials…”
The phrase echoes an October editorial in Multiple Sclerosis Journal, “Goodbye to all of that: A short history of CCSVI” by Montreal neurologist Michael Raminksy and Toronto radiologist Karel terBrugge. (Raminsky is a former member of the MS Society’s medical advisory council; terrBrugge sits on it currently.) The piece is scathing in its dismissal of CCSVI, citing the studies that dismiss any CCSVI-MS link (it refers to the unsuccessful PREMiSe clinical trial as “an outstanding, but small, trial.”) It suggests interest in investigating CCSVI is irrational (“It could be argued that such studies would have been unnecessary in a rational society, but they were unfortunately absolutely required in the hyper-connected society in which we live”) and declared CCSVI research a “fiasco,” asking: “What can be done to prevent such fiascos from occurring in the future?”
Resistance to CCSVI among neurologists reached such a crescendo it’s now played out in courts, as we learned in November when Ontario’s Divisional Court gave the green light for a libel lawsuit filed by Barrie, Ont. vascular surgeon Sandy McDonald against Ottawa neurologist Mark Freedman (a good recap here.) McDonald was the first Canadian vascular surgeon to investigate CCSVI; he traveled to Ferrara, Italy to study CCSVI scanning and treatment. He conducted a small treatment trial on six patients before it was shut down; most experienced benefits, as broadcast on W5 in April 2010. His Barrie clinic continues to provide CCSVI scanning.
McDonald’s suit claims Freedman acted with “reckless disregard for the truth,” as part of a “continuing campaign to embarrass and vex the proponents of CCSVI.” It alleges Freedman, a former national medical advisor for the MS Society of Canada, libeled McDonald in emails to Ontario health minister Deb Matthews, copied to the Ontario College of Physicians and Surgeons. Freedman asserted McDonald “lured” patients to his imaging clinic, and defrauded the system by billing OHIP under another diagnosis. He also urged the ministry to investigate and shut down McDonald’s clinic because it was performing CCSVI diagnostic tests that “make a mockery” of the system. The College found that McDonald billed patients directly—not OHIP—and did nothing improper. In his defence, Freedman said he was worried about patients being drawn to undergo “a risky procedure” when it had no proven medical benefit. No date has been announced for the jury trial.
Scientific bias is always cause for concern, as Daniel Sarewitz elucidates in his 2012 essay “Beware the creeping crack of bias.” Certainly it has been evident in resistance to CCSVI from the outset —from theovert exclusion of vascular experts on the CCSVI “expert” panel convened by the Canadian Institute of Health Research (CIHR) to the more insidious mocking of Zamboni by displaying a Zamboni ice-clearing machine with his name on it in an allegedly educative video about CCSVI funded by the CIHR.Yet the vascular link to MS dates back centuries, as confirmed in a 2013 metastudy that reviewed 132 papers written between 1839 and 2012 and concludes: “While the controversy over venous disease in MS is new, the observation of perivenular MS plaques and venous theories about MS pathogenesis are as old as the history of MS research.” Where the report gets it wrong, however, is that the controversy over venous disease in MS isn’t “new.” A fascinating 1988 study, “Social constructionism and medical sociology: a study of the vascular theory of multiple sclerosis,” required reading for anyone interested in medical politics, traces resistance within neurology to vascular hypotheses of MS decades before Zamboni coined CCSVI. Its focus is on the “power inequality on the production and assessment of knowledge about MS”. Translation: neurologists determine what research is valid, so much so that rigorous research outside of the still-unproven autoimmune theory of MS has been dismissed while less rigorous science supporting the current prevailing paradigm has been embraced.
But this year offered glimmers of change as neuroscientists recognized the importance of blood flow to MS. Research presented at a December conference in San Diego, “Blood-Clotting Protein May Offer Early Detection of Multiple Sclerosis,” revealed fibrin and hyper-coagulation are associated with MS, and other neurodegenerative disease, the focus of Zamboni’s work. At the 70th World Congress of the International Union of Phlebology in Boston this fall, an event not exactly buzzing with media, Zamboni expressed hope that that controversy between the vascular and the neurological communities can be solved by” multi-modality assessment” of CCSVI. After the year that we’ve seen, that seems optimistic. But without optimism, there is no progress.
Source: http://www2.macleans.ca/2014/01/05/ccsvi-2013-debunking-spin-and-legal-drama/
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