Il trattamento farmacologico precoce della SM è efficace?

Dal sito http://www.ccsviitalia.org/:

Degli spunti di riflessione di Marie Rhodes - Una sua nota tradotta da Matteo Scibilia
Un indispensabile chiarimento iniziale. La precedente pubblicazione della teoria di Joan Bael sulla riperfusione ha provocato l'irritazione di un lettore, che ha definito quella nota un accumulo di sciocchezze, senza indicare quali, a parte la segnalazione di un possibile contrasto di Zivadinov in merito ad un elemento secondario presente nella nota; il tutto basato essenzialmente sul fatto che Joan è una cantante, e non un medico.
Onde evitare altri commenti di tal genere, preciso che Marie è una malata di SM infermiera professionale (per utilizzare una figura corrispondente italiana), che si occupa di CCSVI sin dall'inizio, e che ha anche scritto un libro sull'argomento.
Ciò detto, noi facciamo informazione e divulgazione; e, se un articolo è interessante, lo pubblichiamo solo se sono sempre citate le fonti scientifiche di supporto.



Spesso sentiamo dire che l'unico modo per gestire la SM è quello di trattarla il più presto possibile con farmaci che deprimono la funzione del sistema immunitario. Questo nonostante vi sia un vasto corpo di prove che suggeriscono come la SM sia principalmente una malattia degenerativa secondaria ad una infiammazione i cui danni il corpo cerca di guarire. Se questo punto di vista è corretto, la soppressione del sistema immunitario può solo mascherare i sintomi, senza impatto sui danni effettivi a lungo termine. LINK

Vediamo adesso un esempio di come certi studi possano portare il lettore a conclusioni errate.

Si tratta di uno studio di neurologi italiani [questo è l'Abstract dello studio realizzato dall' Istituto Mondino con la partecipazione di Bergamaschi R, Quaglini S, Tavazzi E, Amato MP, Paolicelli D, Zipoli V, Romani A, Tortorella C,Portaccio E, D'Onghia M, Garberi F, Bargiggia V, Trojano M. ndT ] condotto utilizzando i dati di 1178 persone seguite in 3 cliniche per oltre 10 anni. Sono inoltre valutati i pazienti che erano passati allo stato progressivo, in modo da poter elaborare uno strumento di valutazione che prevede che i pazienti con SM hanno il più alto rischio di progressione della malattia. Essi hanno inoltre confrontato lo stato progressiva nelle persone trattate e non trattate.

Di queste 1178 persone, 478 hanno deciso di non intraprendere alcuna DMT (terapia modificante la malattia) e 700 avevano preso uno dei diversi farmaci disponibili.

Di quelli che hanno preso farmaci, 606 erano sotto interferone o glatiramer acetato (GA) per 10 anni. L'autore ha deciso di puntare su questo gruppo di persone trattate, piuttosto che sui gruppi più piccoli che hanno avuto natalizumab, mitoxantrone o fingolimod. Quando hanno confrontato le persone non trattate con quelle trattate con GA o interferone, hanno trovato che dopo 10 anni il 97% delle persone trattate non erano ancora progressive, mentre solo il 79,9% delle persone non trattate è rimasto libero da progressione.

Essi hanno inoltre dimostrato che il loro strumento di valutazione poteva prevedere chi era ad alto rischio di progressione, e hanno affermato che i farmaci riducevano la progressione sia per il gruppo ad alto rischio che per quello a basso rischio. Il loro strumento è una parte particolarmente interessante di questa ricerca e può permettere di dire ai pazienti durante il primo anno come sarebbe progredita la loro malattia.
Sembra magnifico, non è vero? Confrontando le persone trattate con quelle non trattate, c'è una differenza del 17,1% a favore del trattamento (79,9% rispetto al 97%). Inoltre, secondo gli autori. il trattamento aiuta tutti: sia a basso che ad alto rischio di progressione.

Questo è un beneficio sostanziale. E' come dire che una persona su 5 di quelle non trattate cadrà nel precipizio della disabilità entro 10 anni, ma quasi tutti i pazienti trattati saranno ancora OK; per cui, questo è un grande motivo per scegliere un trattamento.
Vi suggerisco di leggere la nota dei numeri relativi contro i numeri assoluti
Ma le linee guida per il trattamento farmacologico della SM dicono che i medici dovrebbero prescrivere GA e interferone nelle fasi iniziali della malattia a causa del loro forte profilo di sicurezza. Se il paziente progredisce con il farmaco di livello 1, le linee guida suggeriscono che il passaggio ad un farmaco di livello 2 è giustificato malgrado il suo profilo di maggior rischio. Ricordate che gli autori hanno escluso le persone con farmaci di secondo livello come mitoxantrone, natalizumab o fingolimod, supponendo che questi pazienti sono stati trattati secondo le linee guida, per cui si dovrebbe iniziare con un interferone o GA per poi passare al livello superiore, quando la malattia è progredita.

Quindi, se si tiene conto dei pazienti con farmaco di livello 2, assumendo che tutti siano passati a causa della progressione non controllata dal farmaco di livello 1, questo aumenta notevolmente il numero delle persone la cui malattia è progredita durante il trattamento. Questo modifica il calcolo delle persone trattate che rimangono stabili, che quindi passano dal 97% al 83%.

Quindi i numeri sono questi:

1178 i pazienti seguiti nei 10 anni
478 non trattati con 382 ancora non progressivi (79,9%)
606 trattati con farmaci di primo livello, dei quali 585 sono ancora non progressivi (97%)
MA 94 del numero totale di pazienti trattati sono passati a farmaci di secondo livello, così ....
700 pazienti sono stati trattati con qualsiasi farmaco (inclusi i farmaci secondo livello) e 585 di non erano progressive (83%)
Dopo aver aggiunto le persone del livello 2 , ora la differenza tra le persone trattate e non trattate può essere espressa come differenza relativa di 3,1% (79,9% rispetto al 83%). Questo è molto diverso dal vantaggio di un trattamento pari al 17,1% grandemente propagandato nello studio.
Il problema con la mia re-interpretazione è che io aggiungo le persone che hanno assunto farmaci di livello 2, attribuendo loro il termine "progressivi", che non è detto si possa effettivamente applicare nei singoli casi. In questo studio il termine "progressivo" sta a significare la perdita di 1 punto sulla EDSS sostenuta per oltre un anno. Non so quanti di coloro che sono passati ai farmaci di secondo livello soddisfacessero questo criterio.

In ogni caso, le persone che prendevano farmaci di livello 2 lo avevano fatto perché per qualche motivo la loro SM era peggiorata, ed era stato deciso che un farmaco a maggior rischio fosse il migliore. È strano che tali pazienti siano stati lasciati fuori dal calcolo perché significa che l'unico gruppo di livello 1 che è stato incluso non è rappresentativo della intera popolazione SM; per definizione, questo è un gruppo di pazienti con SM con malattia meno aggressiva, per il quale non è ancora necessario il passaggio al livello 2.

A parte l'analisi che esclude le persone i cui dati devono essere pertinenti, questo studio NON è in cieco, per cui cascun medico sapeva se il paziente stava prendendo una DMT o meno. È probabile la loro interpretazione della funzione del paziente sia stata influenzata allo stesso modo, con il quale l' "effetto placebo" può confondere altri studi.

Inoltre ci sono in gioco effetti placebo reali anche qui: dato che il gruppo aperto all'effetto placebo era il gruppo trattato, è probabile che si sia ragginto un risultato migliore, semplicemente in virtù del fatto che a chi sta prendendo un farmaco viene detto che quello è efficace, e il paziente presumibilmente ci crede.

Inoltre, i gruppi non sono della stessa età e sono di dimensioni molto diverse. Dal momento che la progressione sembra essere in funzione dell'età, questo potrebbe fare una grande differenza. Un altro problema è che lo studio non è randomizzato, cosicchè i pazienti del gruppo "no-trattamento" potrebbero essere stati selezionati perchè avrebbero avuto un impatto sui numeri relativi alla progressione della SM.

Ma nonostante questi problemi, questo studio è coerente al suo interno, il che significa che gli autori hanno definito ciò che stavano cercando, ed è buona scienza così come lo è il risultato finale. Hanno dichiarato in anticipo che la progressione è stata definita come la perdita di EDSS mantenuta per oltre un anno e che stavano andando escludendo i pazienti con farmaci di livello 2. Definendo strettamente i parametri, si fa uno studio più ristretto in modo da poter sapere che si sta valutando ciò che si desidera. Si può dire in maniera valida che c'è un vantaggio del 17,1% sottoponendosi al trattamento ....

... Fino a quando ti rendi conto che tutto questo esiste solo nel mondo virtuale strettamente definito accademico e non nel mondo reale, che è quello in cui vivono i pazienti con la SM.
... Fino a quando sai che non è quello che un paziente medio con SM in clinica media può aspettarsi quando gli prescrivono un farmaco di primo livello, perché 1 su 7 (94/700) avrà bisogno di un farmaco di secondo livello.
... così a lungo da poter immaginare che l'effetto placebo - da molti ritenuto di essere nell'ordine del 30% - in qualche modo abbia potuto aumentare in questo studio l'effetto del trattamento .

I risultati di uno studio dipendono da come è stato progettato. Come si presenta, anche in abstract, fa la differenza per come viene percepito. La scienza non è necessariamente obiettiva. Ma non è proprio una bella cosa trovare un modo per lasciare fuori le persone che hanno progredito e che hanno bisogno di forti farmaci più a rischio, e poi presentare i risultati per poter dire che è stato dimostrato che esiste un grande vantaggio al trattamento farmacologico di livello 1 nel mondo reale.

Sarebbe come se Zamboni facesse uno studio sulla CCSVI, escludendo tutti i pazienti che devono passare a qualsiasi nuovo o diverso farmaco per la SM dopo l'angioplastica. C'è qualcuno che pensa che la comunità di neurologia troverebbe regolare tutto questo? E' bene che i neurologi valutino bene anche i lavori al loro interno.

Ho iniziato questo saggio chiedendomi perché c'è una tale schiacciante e dogmatica convinzione che i DMT stanno facendo una differenza enorme per le persone con SM, quando è ampiamente dimostrato che la progressione è solo lievemente ridotta e molti validi autori stanno dicendo che la SM è soprattutto uno evento secondario degenerativo con infiammazione . Il motivo è il volume di studi come questo, si possono leggere così tanti studi pubblicati che dicono che queste cose funzionano incredibilmente bene solo se prima hai assunto che sia così.

Il dr.David Healy. psichiatra e critico di manipolazione della scienza farmaceutica per promuovere obiettivi di marketing, così scrive a pag. 259 di Pharmageddon:

"Un complesso medico- farmaceutico ha trionfato; tutti accettano apparentemente che sarebbe irrazionale fare altro che agire in conformità con le 'prove'. Qualsiasi tentativo per criticare le tendenze attuali sarebbe probabilmente respinto in quanto non 'evidence based' o come difesa del postmodernismo che nega la realtà della malattia o il progresso scientifico ... "